Интервью с трансплантологом, экспертом в области регенеративной терапии Никоненко А.С. (часть 3)

Часть 3. При каких заболеваниях применяется клеточная терапия? В каких областях медицины использование стволовых клеток оказалось наиболее эффективным?

Интервью у главного трансплантолога страны, академика Никоненко Александра Семеновича берет Иван Бадьин, кандидат медицинских наук, врач ФРМ (физической и реабилитационной медицины).

Хотелось бы узнать подробнее о конкретных направлениях применения регенеративной клеточной терапии. Эффективны ли стволовые клетки в лечении неврологических заболеваний?

Например, при периферических нейропатиях, особенно при диабетической нейропатии, есть прямые доказательства достаточно высокой эффективности клеточной терапии. Многочисленные исследования подтвердили эффективность применения стволовых клеток при рассеянном склерозе. Пациенты могут уйти от базисной терапии и получить от терапии стволовыми клетками весьма неплохие результаты.

Меня удивило, что существуют исследования по лечению стволовыми клетками эпилепсии. Казалось бы, какой эффект могут дать клетки в этом случае? Но оказалось, что любой эпилептический припадок сопровождается воспалительным процессом в головном мозге. Применение стволовых клеток дает возможность купировать воспаление и прервать возникновение повторных приступов. Исследования подтверждают достаточно высокую эффективность клеточной терапии при лечении эпилепсии.

При болезни Паркинсона внутривенные введения клеток могут немного помочь, о чем свидетельствуют некоторые работы, но в целом здесь требуется уже нейрохирургический подход, при котором клетки нужно вводить в конкретное место, в головной мозг, чтобы добиться хорошего результата.

Я бы хотел обратить ваше внимание на важный факт. В организме человека стволовых клеток очень много. Но они находятся в «спящем» состоянии. Нужны определенные факторы, чтобы их «разбудить». Поэтому концентрация стволовых клеток в крови никогда не бывает столь высокой, как после клеточной терапии. В ходе лечения мы вводим миллионы клеток на килограмм веса человека. Большая их часть оседает в легких, в селезенке. И сравнительно небольшое количество попадает в целевой орган. Так почему же терапия дает хороший результат? За счет паракринных эффектов.

Фактически стволовая клетка представляет собой фармзавод. Она выделяет большое количество активных молекул, которые стимулируют ангиогенез (рост новых кровеносных сосудов), рост и дифференцировку собственных стволовых клеток организма (пробуждение и активизация стволовых клеток, которые находились в «спящем» состоянии), торможение фиброза. Например, при своевременном применении клеточной терапии для лечения цирроза печени можно получить очень хороший результат. Она помогает замедлить процесс фиброза в легких, в сердце. Если говорить о постковидном синдроме, основной проблемой является фиброз легких после тяжелой пневмонии. Именно стволовые клетки помогают затормозить этот процесс и устранить избыточные фиброзные образования в легких.

Кроме этого, клеточная терапия ингибирует апоптоз (замедляет клеточную гибель) и подавляет Т и В клетки. Это те самые клетки, которые включают иммунный процесс. А паракринные эффекты его тормозят. По сути, введение стволовых клеток помогает перепрограммировать иммунный воспалительный ответ организма. И главную роль в этом играют, как раз паракринные эффекты.

Следует также упомянуть ингибирование клеток-киллеров. Здесь интересен пример с лечением атеросклероза. Думаю, вы согласны с тем, что атеросклероз является воспалительным заболеванием?

Да, конечно!

Каждый этап формирования атеросклеротической бляшки сопровождается локальным воспалением. То есть, эта бляшка формируется в результате воспаления. Если мы говорим, о лечении атеросклероз статинами, то они воздействуют только на один процесс, оставляя остальные без влияния. Сегодня кардиологи при лечении атеросклероза назначают противовоспалительные препараты, так как уже убедились в том, что с их помощью можно предотвратить образование атеросклеротической бляшки. Однако препарат блокирует лишь одно направление воспалительного процесса в иммунной системе. А стволовая клетка перепрограммирует всю иммунную систему.

В организме существуют клетки макрофаги. Возьмем одну из них и назовем макрофаг-1. Она выделяет воспалительные агенты и фактически участвует в формировании атеросклеротической бляшки. Стволовые клетки перепрограммируют макрофаги, появляется макрофаг-2, который выделяет уже противовоспалительные агенты. Атеросклеротическая бляшка опасна тем, что она может оторваться и вызвать тромбоз. Клеточная терапия помогает укрепить поверхность бляшки, тем самым снижая риск одного из самых опасных осложнений атеросклероза – тромбоза.

Скажите, а есть ли эффект клеточной терапии при инфаркте?

Меня немного удивляют научные работы, в которых утверждается, что с помощью стволовых клеток можно лечить инфаркт. Клеточная терапия лечит не инфаркт, а его последствия, оказывая противовоспалительное и антифиброзное действие. Но тут существуют разные методы введения клеток. Необходимо создать достаточно большую концентрацию стволовых клеток, которые могли бы трансформироваться в кардиомиоциты (клетки сердечной мышцы). Поэтому в данном случае требуется внутрикоронарное введение, которое доказано дает положительный результат.

При ишемической болезни сердца клеточную терапию лучше применять на раннем этапе, до развития инфаркта. К сожалению, пока нет доказательств того, что статины помогают уменьшить атеросклеротическую бляшку. Кроме того, они могут вызывать побочные эффекты. Сегодня врачи начали применять колхицин. Оказалось, что малая доза этого препарата (0,5 мг в день) помогает стабилизировать процесс в атеросклеротической бляшке. Но этот эффект все же не спосотавим с клеточной терапией.

Операция коронарного шунтирования, к сожалению, также не решает проблему атеросклероза. Бляшки продолжают образовываться. Кроме того, это травматичная процедура сама по себе. У пациентов с ИБС, которые имеют клинически выраженное хроническое воспаление (при уровне С-реактивного белка выше 2 мг на литр) риск прогрессирования ишемической болезни сердца крайне высокий. Такой категории пациентов однозначно требуется клеточная терапия.

Что касается стентирования, то это действительно спасительная операция. Однако при расширении сосуда с помощью стента развивается тяжелейший эндотелиальный стресс. Хотя просвет артерии восстанавливается, сам процесс течения атеросклероза не останавливается. Поэтому пациентам, которые перенесли операции по стентированию, я рекомендую переливание стволовых клеток. Потому что мы провели такую дорогостоящую операцию – восстановили кровоток – но не остановили заболевание. Поэтому в дальнейшем может развиться стеноз сосуда в самом стенте, выше, или ниже него.

Есть ли данные, что стволовые клетки можно применять при лечении опорно-двигательной системы, например, при заболеваниях суставов, травмах позвоночника?

На сегодняшний день клеточная терапия является одной из самых активно применяемых методик в лечении заболеваний опроно-двигательной системы. PRP-терапия, ставшая уже практически стандартом, является действенным методом лечения, которая помогает купировать патологический процесс на какое-то время. Но клеточная терапия дает возможность регенерации хряща. Об этом нужно говорить пациентам. PRP-терапия достаточно дорогая и ее необходимо проходить курсами с интервалом в полгода. В это время патологический процесс прогрессирует. В то время как стволовые клетки останавливают этот разрушительный процесс в суставах. Более того, доказано, что они способствуют регенерации хряща.

Например, при ревматоидном артрите (аутоиммунном заболевании) есть данные, что клеточная терапия помогает добиться ремиссии на 3-4 года. Это значительное достижение, ведь пациенты с ревматоидным артритом получают достаточно токсичное лечение. И уход от мощной терапии на 3-4 года дает возможность организму восстановиться.

В связи с поднятой темой у меня появился вопрос. При проблемах в суставах, как лучше вводить стволовые клетки – внутривенно, в сустав, или и то и другое?

При остеоартрозе достаточно введения стволовых клеток в сустав, чтобы добиться хорошего терапевтического результата. В случае ревматоидного артрита, поскольку это аутоиммунное заболевание, такие инъекции можно сочетать с внутривенными. Что касается PRP-терапии, если лечение время от времени повторять, то можно отсрочить операцию по эндопротезированию сустава. В это же время клеточная терапия, которая способствует регенерации хряща, помогает достичь более выраженного эффекта.

Еще одной из возможных областей применения клеточной терапии являются аутоиммунные заболевания. Есть ли успехи в этой области? Вот, к примеру, красная волчанка.

Да, красная волчанка – одно из самых неприятных аутоиммунных заболеваний, которое вызывает поражение многих органов. Больше всего страдают почки. Причем, та мощная терапия, которая применяется на сегодняшний день, помогает добиться лишь определенного успеха. Она подразумевает применение даже тех препаратов, которые мы используем в трансплантологии для того, чтобы полностью подавить иммунную систему. Пациент оказывается зависимым от этой сложной терапии, которая при этом не способствует восстановлению почки, к примеру, или сердца, которое одновременно поражается при красной волчанке.

Что касается клеточной терапии, то при красной волчанке рекомендуется трансплантация аллогенных стволовых клеток, поскольку собственные клетки пациента уже изменены, и они не дают необходимого эффекта. В них полностью перестроена клеточная структура, перестроены митохондрии, поэтому применение аутоклеток неэффективно. А вот использование донорских мезенхимальных клеток (особенно выделенных из пупочного канатика) позволяет добиться отличного терапевтического результата. Такое лечение позволяет пациентам с красной волчанкой добиться достаточно длительной ремиссии и уйти от приема разрушающих организм препаратов.

Аутоиммунных заболеваний достаточно много. Давайте рассмотрим, к примеру, псориаз.

Здесь наблюдается схожая особенность. Клетки больного псориазом – патологические. Если они взяты из зоны обострения, они будут не лечить, а напротив, способствовать обострению болезни. Поэтому пациенты с псориазом нуждаются в переливании аллогенных клеток (от донора).

Я хотел бы уточнить. При красной волчанке понятно, что мы применяем стволовые клетки системно. А при псориазе есть ли возможность локального введения? 

Да, например, в Тернополе в ТОВ «Геном» доступны клеточные препараты, которые можно применять локально. Существует множество заболеваний, при которых рекомендуется локальное введение стволовых клеток. Например, при болезнях глаз, клеточные препараты вводятся непосредственно в глаз. Или при длительно незаживающих язвах врачи делают инъекции по периметру поражения.

В своей практике я применяю метод факторной ловушки. Сначала я создаю модель воспаления без такового, и после этого беру PRP-факторы, смешиваю их со стволовыми клетками, и ввожу пациенту. Что вы думаете по поводу этой методики?

При таких заболеваниях, как стеноз позвоночного канала, остеохондроз, дископатии, грыжи межпозвоночных дисков, есть стопроцентные рекомендации сочетать PRP и клеточную терапию.

Я бы хотел поднять интересную тему. Недавно вышли заключения ВОЗ, которые меня очень удивили. Первое: к 2030 году 50% населения будут больны сахарным диабетом. И второе: На клеточную терапию будет приходиться 30% от всех в настоящее применяемых методов лечения сахарного диабета. Что вы думаете по этому поводу?

Если рассматривать патогенез сахарного диабета 2 типа, то становится очевидным, что в этом процессе активную роль играет именно воспаление. То есть, сахарный диабет 2 типа – это, как ни странно, воспалительное заболевание. Воспаление способствует развитию резистентности к инсулину. Если не устранить воспалительній процесс, невозможно добиться излечения пациента. Есть ряд работ, которые доказывают, что внутривенное введение стволовых клеток, позволяет получить хороший результат в лечении сахарного диабета 2 типа.

Здесь мы опять сталкиваемся с заболеванием, в патогенезе которого участвует воспаление. Соответственно, стволовые клетки могут перепрограммировать иммунную систему и купировать этот процесс. Помимо этого, паракринные факторы оказывают непосредственное воздействие и на саму поджелудочную железу, улучшая кровообращение и метаболизм.

Все проведенные исследования показывают, что после клеточной терапии уровень глюкозы в крови, измеряемый натощак, снижался до нормального уровня, так же как и гликолизированный гемоглобин. Это совершенно объективные данные, доказывающие эффективность клеточной терапии при сахарном диабете.

Когда я разговаривал с Андреем Ковальчуком (это один из прогрессивных специалистов в области клеточной терапии), мы обсуждали вопрос лечения именно диабета. У него есть достаточно большой опыт в этом направлении. Он рекомендует терапевтическую дозу стволовых клеток разбить на 3 части, и вводить их с недельным интервалом. Может быть, это правильно. Дело в том, что, когда мы вводим клеточный препарат, только часть клеток, как я уже говорил, попадает в общий кровоток.

В настоящее время мы работаем над определенным методом. При введении стволовых клеток достаточно большой их процент оседает в легких. Мы хотим провести клинический эксперимент – назначить пациенту вазапростан. Это препарат, который способствует расширению сосудов малого круга кровообращения. Тогда большее количество клеток попадает в общий кровоток. И если таким образом мы спланируем трехразовое введение, как рекомендует доктор Ковальчук при многих заболеваниях, то большее количество клеток сможет достичь зоны повреждения. Этот вариант мы хотим использовать на практике, и надеемся, что он значительно повысит эффективность клеточной терапии.

Бронхиальная астма и ХОБЛ – это тяжелые легочные заболевания. Могут ли пациенты рассчитывать на появление новых методов лечения, таких как клеточная терапия?

Я считаю, что при некоторых заболеваниях, клеточная терапия просто необходима. И бронхиальная астма – одно из них. У всех пациентов с этой болезнью есть хроническое поражение легочной паренхимы. Поэтому, когда стволовые клетки оседают в легких, они как раз находятся там, где должны быть. То же самое при ХОБЛ. Клеточная терапия помогает снять спазм бронхиол и замедлить развитие фиброза.

Мы не поговорили подробно про печень. Вы упомянули, что клеточная терапия помогает предотвратить развитие фиброза. А вот есть мнение, что МСК способствуют восстановлению гепатоцитов.

Есть много работ по этому поводу. Стволовые клетки вводили как непосредственно в печень, так и внутривенно. А когда сравнили результаты, поняли, что особой разницы нет. Это очередной раз свидетельствует о том, что главное преимущество стволовых клеток – это паракринные эффекты. То есть работа этих экзоформ, которые попадают в кровоток и влияют на регенерацию органов, на воспаление, на иммунные механизмы. Они останавливают разрушительные процессы, которые происходят в печени.

То же самое и с почками. К примеру, если возникает гломерулонефрит, то как бы мы его не лечили, в конечном итоге пациент все равно будет нуждаться в гемодиализе. Если успеть провести клеточную терапию до перехода заболевания в необратимую стадию, возможно остановить этот процесс.

Поэтому я считаю, что наша общая задача заключается в том, чтобы привлечь внимание врачей к возможности применения клеточной терапии и убедить их в том, что этот метод лечения, если он применяется своевременно, помогает достичь хороших результатов. Достаточно вспомнить, что изначально на трансплантацию органов все смотрели, как на какое-то уникальное мероприятие, а сегодня это медицинское направление спасает тысячи людей. Так и с клеточной терапией. Хотя она имеет исторический период даже больший, чем трансплантация органов, но только сегодня этот метод становится практическим. Что значит практическим? Это значит, он осваивается врачами. Как говорят, идея становится движущей силой, когда ее осваивают массы. Так и здесь, как только наши врачи поймут эффективность клеточной терапии, она сразу займет свое место в практической медицине.

Чтобы посмотреть полное интервью, нажмите здесь.