Исследователи с удивлением констатируют, что в медицинской документации часто встречаются ошибки.

Медицинские карты сотен пациентов службы генетики рака одной из сиднейских больниц были пересмотрены в связи с нарушениями.

По данным больницы Святого Винсента, примерно в 520 историях болезней были обнаружены такие недочеты, как плохо оформленная документация, неполная информация и отсутствие генетического консультирования.

Примерно в 20 записях были обнаружены ошибки, которые несли потенциальный риск — даже если в конечном итоге пациенту не был нанесен вред, — например, предоставление неверной информации и рекомендаций.

Время от времени подобные случаи попадают в заголовки газет. Некоторые примеры некачественных медицинских записей связаны с ошибками отдельных людей. Некоторые связаны с тем, как разработаны электронные системы учета пациентов.

Эти и другие причины означают, что ошибки могут возникать при создании записей, доступе к ним и обмене ими.

Огромный потенциал для ошибок

В медицинских картах описываются симптомы, состояния или проблемы, которые подлежат лечению. В них содержатся сведения о приеме лекарств, диете, передвижении, социальной истории, семейных проблемах, наблюдениях, результатах анализов и языке, на котором говорит пациент. Медицинские работники также документируют план по восстановлению здоровья и прогресс. Поэтому записи должны быть правильными, полными и своевременными.

Однако масштабы медицинского обмена информацией и документацией огромны.

В среднем каждый день в Австралии происходит более 33 000 госпитализаций, более 112 000 амбулаторных услуг и более 24 000 обращений в отделения неотложной помощи.

Ежемесячно в электронную систему My Health Record передаются миллионы писем от специалистов и выписок.

Каждое взаимодействие с медицинским работником требует внесения записей в медицинскую карту.

Например, пациента в городской государственной больнице за день, скорее всего, осмотрят как минимум три бригады медсестер, два или более младших врачей или регистраторов, а также специалист. Физиотерапевты, логопеды и другие смежные медицинские работники также могут принимать участие в уходе за пациентом. Медицинские работники ведут записи на бумаге, в электронных медицинских картах или комбинируют их.

Кроме того, миллионы медицинских карт обновляются врачами общей практики или смежными медицинскими работниками вне больниц.

Какие ошибки встречаются чаще всего?

Точные и своевременные медицинские записи должны позволять персоналу принимать безопасные клинические решения и обеспечивать качественный и непрерывный уход. Однако в ходе ряда проверок и исследований были обнаружены ошибки, в том числе связанные с лекарствами.

В одном из обзоров рассматривался порядок регистрации побочных реакций на лекарства в электронных медицинских картах одной крупной австралийской больницы. Выяснилось, что половина зарегистрированных реакций не содержала минимальной информации, необходимой для информирования врачей о дальнейшем лечении. В одной трети записей неправильно классифицировался тип реакции.

Исследование медицинских карт в Австралии и Новой Зеландии выявило хотя бы одну простую ошибку в медицинских картах примерно в 94 % случаев. К их числу относились неразборчивые названия лекарств, отсутствие информации и неправильное документирование аллергии.

Одно исследование, проведенное в США, показало, что письменные ошибки, такие как нечеткое оформление документации или неиспользование понятного языка, были одними из самых распространенных ошибок в проанализированных записях.

Что происходит при наличии ошибок?

Ошибки в медицинских записях могут распространяться, влияя на то, как медицинские работники общаются друг с другом о пациенте, что может сказаться на лечении.

Отсутствующие или неточные записи могут повлиять на доказательства, собранные в рамках уголовного, судебного расследования или расследования медицинской халатности.

Поскольку финансирование некоторых больниц зависит от количества и типов зарегистрированных пациентов и вмешательств, неточности в записях могут повлиять на бюджеты здравоохранения.

При наличии неточных записей может быть нарушен национальный и международный сбор правильной медицинской информации.

Что вызывает ошибки?

Ошибки в медицинских записях вызваны отсутствием или неполнотой информации, в том числе когда медицинские работники не документируют изменения.

Сложность быстрого поиска важной информации или задержки с сообщением новой информации могут способствовать ошибкам, неправильному диагнозу и неподходящему лечению. Это может быть связано с простотой использования электронной медицинской карты, громоздкостью или неорганизованностью бумажной карты или занятостью медицинских работников.

Медицинские работники отмечают, что использование смешанной системы учета (с использованием как бумажных, так и электронных записей) может вызвать проблемы.

Кроме того, существует «раздувание записей», когда сотрудники копируют и вставляют информацию из одного места в другое. Это способствует сохранению неверной информации. Это хорошо известная опасность, приводящая к ошибкам, стрессу и потере времени.

Сокращения, используемые в медицинских записях, особенно в картах приема лекарств, могут быть неправильно поняты или истолкованы.

Австралийское исследование показало, что каждая третья ошибка при приеме лекарств связана с техническими проблемами и вызвана плохим оформлением или функциональностью.

В шведском исследовании пациенты изучали записи в своих медицинских картах. Почти 36 % пациентов нашли ошибку и более 26 % — упущение. Около 18 % пациентов были оскорблены содержанием записей.

Что мы можем сделать?

Повышение точности медицинских записей — это не только обязанность медицинских работников, хотя, безусловно, они должны сыграть важную роль.

Медицинские работники могут обеспечить полноту, доступность, точность, читаемость и долговечность медицинских карт.

Рабочие места, например, больницы, могут акцентировать внимание на важности документации и на том, как некачественная практика может привести к ошибкам и способствовать проблемам безопасности и качества.

ИТ-компании могут разрабатывать электронные медицинские карты, которые поддерживают общение медицинских работников друг с другом и методы их работы.

Пациенты могут попросить своего медицинского работника исправить ошибки, обнаруженные в их записях, в том числе в электронной системе.