Сахарный диабет: дифференциальная диагностика, особенности лечения и контроль заболевания

Сахарный диабет как 1, так и 2 типа – хроническое заболевание, при котором нарушается естественный контроль уровня глюкозы в организме.

Диабет 1 типа – болезнь, при которой поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина, и которая в большинстве случаев проявляется в детском возрасте. Диабет 2 типа развивается со временем и встречается гораздо чаще, чем 1 типа. При диабете 2 типа клетки организма не так чувствительны к инсулину (это состояние называется инсулинорезистентностью), поэтому поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина для контроля уровня глюкозы. Со временем повышенный уровень глюкозы приводит к повреждению тканей разных органов и систем, что может привести к диабетической нейропатии, почечной недостаточности и потере зрения. Эти два заболевания необходимо лечить по разным схемам, поэтому важно различать диабет 1 и 2 типа.

Дифференциальная диагностика диабета

Случается, что отличить диабет 1 и 2 типа не так уж просто: до сих пор не разработано единого стандарта для дифференциальной диагностики этих двух состояний, основанного на четких клинических и диагностических характеристиках.

Хотя определение трех показателей:

1. уровня С-пептида,
2. наличия остутствия аутоантител к инсулину, IA2 или
3. и соотношения адипонектина к лептину

информативны, они все еще не выполняют универсальную диагностическую роль. Дело в том, что исследования с области патофизиологии диабета указывают на то, что не все пациенты демонстрируют классические различия диабета типа 1 и типа 2. (По этой причине некоторые специалисты даже выделяют отдельную форму этого метаболического заболевания – сахарный диабет 1,5 типа.)

Диагностика сахарного диабета 1 типа. Диагноз обычно устанавливается с помощью анализа крови на гликозилированный гемоглобин (гликогемоглобин, HbA1C), показывающий средний уровень глюкозы в крови за последние два или три месяца. Кроме этого могут использоваться другие анализы крови, включая случайный тест на глюкозу – если ее уровень (независимо от приема пищи) составляет 200 мг /дл (11,1 ммоль/л) или выше, это указывает на диабет, особенно в сочетании с такими симптомами, как частое мочеиспускание и сильная жажда.

Анализ крови на содержание сахара в крови натощак проводится после ночного голодания. В этом случае показатель равный 126 мг /дл (6,9 ммоль/л) или выше в двух отдельных тестах указывает на сахарный диабет.

Признаки диабета 1 типа включают повышенную жажду, частое мочеиспускание, ухудшение зрения, сильный голод, непреднамеренную потерю веса, усталость, слабость и перепады настроения.

Диагностика сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет 2 типа также обычно устанавливается с помощью теста на гликозилированный гемоглобин: уровень гликогемоглобина, равный 6,5% или выше, установленный в двух независимых тестах указывает на диабет. Также применяют случайный анализ крови на глюкозу, тест на сахар в крови натощак и оральный тест на толерантность к глюкозе.

Признаки диабета 2 типа включает повышенную жажду, частое мочеиспускание, непреднамеренную потерю веса, усталость, помутнение зрения, медленно заживающие язвы, частые инфекции, участки потемневшей кожи и повышенный голод.

Анализы, позволяющие отличить диабет 1 типа от диабета 2 типа

Хотя оральный тест на толерантность к глюкозе с измерением уровнями инсулина обычно не требуется для диагностики сахарного диабета 1 типа (СД 1), резкий рост случае сахарного диабета СД 2 типа среди молодых людей указывает на то, что оценка секреции инсулина приобретает большее диагностическое значение.

Например, в руководстве Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) отмечается, что для дифференциальной диагностики диабета у детей врачи должны использовать

• оценку уровня инсулина и С-пептида,
• иммунные маркеры, например, антитела к глютаминокислая декарбоксилазе (GADА),
• подробное изучение семейной истории.

С-пептид образуется при превращении проинсулина в инсулин. Уровень С-пептида ниже 5 ед/мл (0,6 нг / мл) указывает на СД 1; уровень С-пептида натощак, превышающий 1 нг / дл у пациента, у которого есть диабет более 1-2 лет, наводит на мысль о типе 2. Исключение – лица с СД 2 с очень высоким уровнем глюкозы (например,> 300 мг / дл) и временно низким уровнем инсулина или С-пептида, но у которого восстанавливается синтез инсулина, как только восстанавливается нормальный уровень глюкозы.

Большинство пациентов с СД 1, но без диагноза, проявляют классические симптомы неконтролируемой гипергликемии, включая полиурию, полидипсию (патологически сильную жажду), никтурию (ночное мочеиспускание), усталость и потерю веса. У таких пациентов достаточным для установления диагноза СД является произвольный уровень глюкозы в плазме более 200 мг /дл (11,1 ммоль/л).

Иногда пациент, у которого в конечном итоге устанавливается СД 1, демонстрирует только из-за остаточной секреции инсулина лишь незначительные симптомы заболевания.

Иммунные маркеры, помогающие отличить диабет 1 типа от диабета 2 типа

На ранней стадии развития сахарного диабета 1 типа могут выявляться

• антитела к бета-клеткам (IA2),
• антитела к глютаминокислое декарбоксилазе (GADА),
• антитела к инсулину –

однако эти маркеры не могут присутствовать при сахарном диабете 2 типа.

Дифференцировать СД 1 и СД 2 помогает измерение аутоантител к бета-клеткам в течение 6 месяцев после постановки диагноза: их титры через 6 месяцев снижаются. Антитела к глютаминокислое декарбоксилазе (GADА) могут присутствовать при СД 1 постоянно.

Проверка на аутоантитела к бета-клеткам может заменить дорогостоящее генетическое тестирование у пациентов с подозрением на юношеский диабет взрослого типа: положительный результат этого анализа делает диагноз юношеского диабета взрослого типа крайне маловероятным.

Тем не мене, перекрестное присутствие антител при обоих типах диабета ограничивает их использование для дифференциальной диагностики СД1 и СД2, хотя аутоантитела предсказывают более раннюю потребность в инсулине: приблизительно 80% пациентов с аутоантителами нуждается в инсулине по сравнению с 41% пациентов без аутоантител. А среди молодых людей с неклассифицированным диабетом 93% GADA-позитивных нуждались в инсулине в течение 3 лет после первой постановки диагноза, по сравнению с 51% GADA-негативных пациентов.

Исследование антител также помогает в оценке функции поджелудочной железы и перспектив ее сохранения. Некоторые западные специалисты предлагают немедленно лечить инсулином больных диабетом с аутоантителами (предположительно 1 типа или 1,5 типа), но переводить на пероральные препараты тех, кто показал отрицательный результат на антитела (т.е. предположительно с диабетом 2 типа).

При 3-летнем периоде наблюдения у 89% GADAb-позитивных пациентов применение инсулина на ранних сроках позволяло сохранить уровень С-пептида и, предположительно, эта мера продлевала выживаемость бета-клеток поджелудочной железы. Зависимость от инсулина, определяемая как «потребность в инсулине, необходимая для выживания», наблюдалась у 47% участников контрольной группы (получавших пероральные препараты сульфонилмочевины) и только у 13% пациентов, получавших инсулин на ранних сроках. Теоретически преимущество этой стратегии заключается в следующем: если истощение бета-клеток можно отсрочить, то выработка эндогенного инсулина поможет предотвращать скачки уровня глюкозы после еды.

Кроме того, было также признано, что задержка применения инсулинотерапии является одним из препятствий для достижения целевого значения HbA1C <7,0 у пациентов с СД 2.

Особенности проявления диабета

У некоторых пациентов манифестация СД 1 отмечена эпизодом диабетического кетоацидоза, но затем сопровождается бессимптомным «периодом медового месяца», когда проявления болезни исчезают, и пациент нуждается в небольшом количестве инсулина или даже вовсе может обойтись без него. Такая ремиссия объясняется частичным возвращением эндогенной секреции инсулина и может длиться в течение нескольких недель или месяцев (иногда даже до 1-2 лет). Однако, в конечном счете болезнь «возвращается», и пациенту требуется инсулинотерапия.

Отчасти из-за трудностей, связанных с дифференциальной диагностикой, клиницисты предложили не использовать термины СД1 или СД2 – это ни клинически, ни экономически неэффективно, а выделять инсулинозависимый и инсулиннезависимый диабет. Прежде всего, врачи должны сосредоточиться на достижении оптимальных целевых показателей для лучшего контроля диабета.

Подход к лечению сахарного диабета 1 типа

Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа нуждаются в пожизненной терапии инсулином. Большинству из них требуется две или более инъекций инсулина в день, при этом дозы гормона корректируются на основе показателей уровня глюкозы в крови, которые необходимо постоянно контролировать.

Долгосрочное ведение пациентов с инсулинозависимым диабетом требует междисциплинарного подхода, который включает врачей, медсестер, диетологов и отдельных специалистов.

Пациенты с впервые выявленным СД 1, у которых наблюдаются легкие проявления болезни и который оценивается как комплайентные, могут начать лечение инсулином в амбулаторных условиях. Тем не менее, при таком решении необходимо провести тщательное обучение введению инсулина и необходимости самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови, а также признакам гипогликемии.

Сегодня лечение диабета 1 типа доступно в ведущих западных клиниках, специализирующихся на лечении как взрослых пациентов, так и детей.

Цели стратегии лечения сахарного диабета 2 типа

Для большинства пациентов целевой уровень гликогемоглобина (HbA1c) должен составлять менее 7% при уровне глюкозы в крови до приема пищи 80–130 мг / дл (4,4–7,2 ммоль \ л), хотя целевые показатели должны всегда калиброваться лечащим врачом.

Лицам с рецидивирующими эпизодами тяжелой гипогликемии, сердечно-сосудистыми заболеваниями или нелеченными психическим заболеванием могут выставляться более высокие целевые показатели, такие как HbA1c ниже 8% и уровень глюкозы в крови натощак 100-150 мг / дл (5,5–8,3 ммоль \ л).

Хотя жесткий гликемический контроль полезен, следует избегать риска развития гипогликемии. Контроль симптомов сахарного диабета 2 типа может быть сложной задачей, но он необходим, так как поддержка уровня сахара в крови в переделах целевых показателей позволяет снизить риск опасных осложнений. Это достигается при помощи диеты, физических нагрузок, терапии инсулином и \ или препаратами определенных классов:

• метформин,
• производные сульфонилмочевины,
• меглитиниды,
• ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP4), или глиптины
• агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1),
• ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (SGLT-2), или глифозиды.

Исследования показывают, что большинство пациентов с СД2 требуют определенных доз экзогенного инсулина после 8-10 лет течения заболевания.

Опубликовано: 18.02.2020

Обновлено: 08.08.2023

Медицинский эксперт:

Александр Возняк

Медицинский автор:

Илона Байдюк