Прошлое и будущее «неизлечимо» больных: о нейрохирургии эпилепсии, болезни Паркинсона и опухолей мозга

Александр Михайлович Возняк закончил Киевский медицинский институт в 1988-м году. Четыре года он работал общим хирургом, затем прошел клиническую ординатуру по нейрохирургии в Институте нейрохирургии Ромоданова. Проработав там 18 лет, доктор перешел в Клиническую больницу «Феофания».

Как вы учились оперировать?

«После окончания ординатуры, в 95-м я поступил на курсы Европейской ассоциации нейрохирургов, где через 4 года закончил полный цикл обучения. Тогда я был третьим врачом в Украине, кто окончил эти курсы. Так началось мое самообразование в виде поездок по ведущим клиникам мира.

Только в Японии я был восемь раз. Неоднократные стажировки в Штатах, Германии, и это образование я продолжаю и сейчас, поскольку меня часто приглашают как лектора. Я слушаю своих же коллег и продолжаю учиться, потому что в нейрохирургии учиться нужно всю жизнь. Это постоянное совершенствование, постоянный профессиональный рост, и останавливаться мы не можем.

Считается, что нейрохирург должен менять концепцию каждые пять лет. Он должен переоценить свой опыт, выработать новое и предложить новые подходы для лечения своих пациентов. Я работаю в таком ритме.»

Расскажите о роли вашего отделения нейрохирургии в научном сообществе

«Отделение нейрохирургии Феофании функционирует в структуре научно-практического центра. Мы анализируем нашу работу, и на базе этого наши специалисты и коллеги по Украине защищают кандидатские и докторские диссертации.
Мы сами постоянно публикуем статьи в ведущих мировых журналах, то есть наши работы принимают, они проходят полноценный анализ и публикуются в немецких и американских изданиях. Нам очень приятно, что наши данные являются интересными для коллег за рубежом.

Кроме этого, я активно сотрудничаю с кафедрами нейрохирургии, меня так же приглашают читать лекции. Наша деятельность заключается в анализе, своих собственных научных выводах и их публикациях. Все, что делается у нас, это абсолютно презентабельно и пригодно для научного анализа.

Еще относительно научной деятельности, я единственный из украинских нейрохирургов, которого Американская ассоциация нейрохирургов приглашала на Гранд Раундс. Это чтение лекций, которые транслируется на всю сеть Америки, ее слушают все резиденты. Для меня это признание.»

Какие из ваших научных работ популярны?

«Одна из наших последних публикаций в американском журнале по каверномам зрительных нервов, очень редкому заболеванию, действительно вызвала определенный резонанс. Я постоянно получаю приглашение от других журналов публиковаться. Перед этим, в немецком журнале Neurosurgical Review наша статья по менингиоме бугорка турецкого седла собрала очень хорошие отзывы, у меня часто запрашивают ее полный текст, видно что читают и людям это интересно.»

С кем из известных зарубежных врачей вы работали?

«В 2007-м году я встретил профессора Фукушиму. Мы познакомились с ним в Праге на курсах по хирургии основания черепа, и с этого времени мы стали друзьями, он стал моим наставником и гуру. Он позволил мне пересмотреть свое отношение к хирургии и выработать собственную концепцию для лечения нейрохирургических пациентов.

Вокруг Фукушими существует большой круг ведущих нейрохирургов мира, и мне приятно что я вхожу в эту группу. Мы дружим, постоянно общаемся, я приглашаю их к себе в рамках конференций, когда проводятся показательные операции, которые транслируется в зал. Люди могут смотреть и обсуждать эту хирургию.

У меня в операционной оперировал Фукушима, оперировал профессор Уильям Т. Колдвелл из Солт-Лейк-Сити, профессор Хонго из Японии, Дукати из Италии, и ещё много специалистов.»

Как изменилась нейрохирургия за время вашей практики?

«Я прожил очень интересное время, потому что когда я пришел в нейрохирургию, в нашей стране был единственный компьютерный томограф советского производства, установленный в Институте нейрохирургии, и всё. Вся остальная диагностика базировалась только рентгеновских снимках и неврологической оценке пациента. Я застал это время.

На моих глазах за 30 лет хирургия сделала колоссальный прогресс и огромный рост не только у нас, но и за рубежом. Конечно, в то время за рубежом тоже появлялись МРТ, уже были компьютерные томографы, но все равно там ещё тоже была та старая школа.

Безусловно, мы не являемся законодателями моды нейрохирургии, мы отстаем, чуть-чуть идём за ними. Принципиально мне приятно говорить о том, что мы на сегодняшний день, по крайней мере наша операционная, оборудована точно также как в университетских клиниках Германии. У нас есть все устройства, которые нужны для полноценной эффективной хирургии. И в плане обследования, и в плане хирурги.»

Какие стандартные и нестандартные операции вы проводите?

«Наш центр покрывает практически весь спектр нейрохирургической патологий. У нас нет узкой специализации. Мы лечим пациентов с любыми заболеваниями нервной системы.

Каждый случай в нейрохирурги очень индивидуальны, нет двух одинаковых больных, нет двух стандартных операций. Каждая операция имеет свои особенности, и очень много приходится решать во время хирургии. Для нас каждый случай интересен и имеет свою особенность.

Часто к нам попадают пациенты, от которых отказываются практически везде и даже за рубежом. Нам удается успешно их лечить с очень хорошими результатами. Мы концентрируем пациентов с кавернозными ангиомами ствола мозга — это сложная патология, хирурги сейчас с осторожностью относятся к таким операциям. Мы проводим такие операции, у нас есть поток и на сегодняшний день у нас самая большая группа прооперированных пациентов в Украине. Операции прошли успешно, с минимальными осложнениями и нулевой летальностью.

Очень большой поток пациентов с аденомами гипофиза — я лично сделал уже больше 1200 операций и являюсь экспертом в этой хирургии. Направляют к нам таких больных и офтальмологи, и эндокринологи, то есть мы являемся центром с суб специализацией по этой патологии.

Еще интересны операции, которые мы проводим на пациентах в ясном сознании. Могу сказать, что эта операция у нас на потоке. Когда мы оперируем опухоли функционально значимых зон головного мозга, для нас очень важно не повредить речевой и двигательные центры. То есть мы будим больного, и мы можем с ним общаться во время операции, контролировать его речь и движения. Для нас это уже стало рутинной, но в принципе эти операции достаточно уникальны.

Невринома слухового нерва не везде в мире оперируется, и не с таким положительным эффектом и минимумом осложнений как у нас. То есть, если мы раньше боролись за сохранение только лицевого нерва при этой хирургии, то сейчас сохранение лицевого нерва вообще не является проблемой, мы боремся за сохранение слуха, что является высоким пилотажем хирургии этих опухолей. Еще раз повторюсь, что каждый случай у нас уникальный и особенный.»

Зачем необходимо хорошее оборудование? Как современные устройства влияют на результат операций?

«Нейрохирургия является очень высокотехнологичной специальностью. Достичь прогресса здесь, без инструментального обеспечения, практически невозможно. Одними руками можно сделать многое, но без аппаратного обеспечения приходится работать вслепую.

В первую очередь важна визуализация: хорошая оптика в виде современного микроскопа. Могу похвастаться, что у нас одна из последних моделей, не говоря о том что есть ещё и запасные более низкого уровня.

Второе — нейронавигация, которая позволяет нейрохирургу знать где он находится в любой момент операции. Потому что выйти за пределы той области, в которой хирург может работать безопасно, очень легко. Потерять ориентировку в ране очень просто. Таким образом, уменьшается психологическая нагрузка на хирурга, потому что он знает где он, он уверен и он работает в той зоне, в которой безопасно, и он знает что осложнений у пациента не будет.

Третий аспект — это нейрофизиологическое обеспечение. Нейрофизиология — это уже функциональные исследования. То есть, мы при течение всей операции можем мониторить нужные нам функции — проверять зрение, слух будить пациента и проверять сможет ли он разговаривать, выявлять зоны движения. Вслепую это невозможно сделать, потому что особенность мозга такова, что в нём нет абсолютно точных детерминированных функциональных зон. Они могут находиться в разных местах и их нужно находить. У нас есть возможность это делать во время операции. Оборудование нашей операционной соответствует хорошему европейскому уровню.

И последний аспект — это микро инструментарий, предмет моей особой гордости. В течение многих многих лет я собираю этот инструмент, покупаю его в разных странах мира, в Японии, Штатах, Европе и привожу сюда, и всё это у меня под рукой. У меня есть уникальный инструмент, которого нету даже у некоторых моих коллег. Они приезжают сюда и удивляются. Это целая батарея инструментария, который может понадобиться в любой момент, и я знаю, где он находится, я его возьму и сделаю то, что нужно.»

Нейрохирургическое лечение эпилепсии: бывают ли у вас такие пациенты, и на сколько это эффективно?

«Вы затронули очень интересную и актуальную тему, потому что в последнее время произошла очень серьезная трансформация взглядов и стандартов по лечению эпилепсии. Еще десятилетие назад пациенты с эпилепсией рассматривались как нейрохирургические по остаточному принципу — когда уже не эффективна консервативная терапия, поменяли множество препаратов, только тогда эпилептологи задумывались о том, чтобы направить к нейрохирургу.

На сегодняшний день концепция изменилась диаметрально, пациент с эпилепсией с момента выявления и появления приступов должен наблюдаться нейрохирургом тоже. Здесь есть достаточно убедительная статистика, при том что в популяции где-то от 0.5 до 0.9% населения страдает эпилепсией, это достаточно большая цифра, у 30% пациентов консервативное лечение неэффективно. Из этих 30 % у половины можно добиться полного выздоровления пациента благодаря хирургическому вмешательству. Выходит достаточно большая когорта пациентов, которую бессмысленно тянуть годами на высоких дозах антиэпилептических препаратов, при том что их можно сразу обследовать, найти эпилептогенный очаг и его удалить.

Мы также ведем другую группу пациентов, где нет эпилептогенного очага видимого на МРТ, где нужно искать именно кору, которую которая запускает эти приступы. Это более сложные операции, и их мы тоже делаем, хотя таких пациентов значительно меньше.

От 15 до 20 % пациентов с эпилепсией имеют очаги, которые могут быть удалены хирургически. Пациент может быть если не избавлен от приступов, то, по крайней мере, снизить дозировку лекарств, которая никак не будет нарушать качество жизни. Прием высоких доз антиэпилептических препаратов может снижать качество жизни пациента, их ежедневную активность.»

Как много пациентов нуждаются в хирургическом лечении болезни Паркинсона?

«Лечение болезни Паркинсона, кроме медицинского аспекта, имеет ещё и достаточно большой социальный аспект. Об этом говорить можно до бесконечности, но если говорить языком цифр, то от 1/4 до 1/3 пациентов с болезнью Паркинсона рано или поздно нуждаются в хирургическом вмешательстве. Это установка глубинных электродов deep brain stimulation, способ, который практически во всех случаях дает эффект, и мы этим тоже занимаемся.

Проблема заключается в достаточно высокой стоимости самого стимулятора. И второй аспект — это стоимость самой процедуры. Если говорить уже о стоимости процедуры, то у нас она на порядок ниже чем в Германии. В этом отношении мы привлекательны для наших пациентов и пациентов со стран СНГ, потому что не нужно платить десятки тысяч € за саму хирургическую процедуру, а стоимость стимулятора везде одинакова.

Есть еще проблема отбора пациентов, где мы не всегда встречаем понимание врачей. Часто сами пациенты нас находят, без направления доктора. Мы постепенно популяризируем, стараемся везде рассказывать и показывать что это можно и нужно делать. Даже если пересчитать стоимость препаратов, которые пациенты принимают годами, то покупка одного стимулятора будет экономически выгоднее для пациента, чем постоянный прием препаратов.»

Как отличаются стимуляторы и методы их установки в Феофании и других странах?

«Стимуляторы во всем мире используются одних и тех же производителей. Они ничем не отличаются, у нас в Украине есть дистрибьюторы трех основных мировых производителей.

Сама методика не отличается ничем, потому что есть стандартный набор диагностической и лечебной аппаратуры и оборудования для того чтобы установить электроды. Контроль установки электродов осуществляется абсолютно идентично что у нас, что в Штатах, что в Германии. Квалификации персонала высокая, они все свое время учились за рубежом, у них есть поток больных.

Операция идёт на потоке, по сути каждые 1-2 недели у нас идет такая операция. Поэтому я часто не вижу смысла в поездках пациентов за рубеж за огромные средства, только за установку.

Пациент, которому установили стимулятор, нуждается в постоянном наблюдении, нужно корригировать режимы стимуляции, пациент должен быть постоянно в контакте с доктором. Это очень выигрышно, потому что пациент может постоянно быть здесь в стране, обратиться к нам, получить консультацию, врач может подкорректировать режим стимуляций, чтобы получить лучший эффект.

Ездить ради этого за рубеж затратно, и не всегда возможно, даже вот сейчас в условиях вируса это практически невозможно. Когда к нам обращаются пациенты из других учреждений, нам иногда сложно провести какую-то коррекцию, потому что мы не знаем какие режимы предустановлены, какая модель лечения в том учреждении, где пациент был пролечен раньше, поэтому лучше, конечно, делать всё здесь и иметь постоянный контакт с доктором, который наблюдает пациента.»

Как бы вы посоветовали выбирать больницу и доктора для операции?

«С одной стороны клиника всегда заинтересована себя рекламировать. Особенность в том, что в этой рекламе далеко не всегда достаточно объективна информация. Исходя из своего опыта и понимания того, как пациенты к нам приходят и как нас находят, могу сказать, что всё-таки самая лучшая рейтинговая оценка клинике — это отзывы пациентов, которые в ней пролечились.

Очень много информации о нас в интернете и на насколько я знаю, она очень позитивная. Мне это приятно, и многие люди приходят и говорят: «вот мы почитали, что люди у вас лечились, выписались, все очень довольны хорошим результатом». На сегодняшний день это сарафанное радио интернета самое эффективное.»

Многие пациенты боятся перед проведением операции. Как вы успокаиваете таких пациентов, какие приводите доводы, в пользу безопасности современной нейрохирургии?

«От того, как будет проведена беседа с пациентом, как он будет настроен на операцию, как он будет информирован о своей болезни, во многом зависит и успех самого лечения. Мы уделяем очень большое внимание тому, чтобы пациент знал результат своего лечения и даже возможные осложнения.

Мы убеждены в том, что пациент не должен бояться хирургии. По крайней мере, мы должны максимально его информировать, что никто не идёт на неоправданный риск, никто не делает авантюрную операцию получится/не получится. Это прямое запугивание пациента и работает против самого же доктора. Если доктор идёт на операцию, он должен быть уверен в успехе.

Пациент должен понимать, что если у доктора во время операции возникает ситуация, когда может быть осложнение — доктор на этом этапе остановится. Доктор знает как это сделать, и он ликвидирует эту угрозу.

Пациент должен знать о своем заболевании, не надо утаивать от него, даже при злокачественных опухолях, при самых неблагоприятных прогнозах, пациент должен знать о своем заболевании, но он должен быть все равно оптимистично настроен перед операцией. Мы должны ему рассказать, что это его шанс и он должен его использовать и жить дальше, и сохранять при этом высокое качество жизни. Это этический аспект нашей работы.»

Мнение по поводу будущего нейрохирургии

«Если суммировать основные тенденции современной нейрохирургии, могу в первую очередь сказать о роботизации нейрохирурги, которую я как нейрохирург не поддерживаю. Каждая нейрохирургическая операция абсолютно индивидуальна, здесь нет стандартных процедур. Именно опыт доктора, его знания патологий и опыт хирургический позволяет добиться результата. Никакая стандартизация и роботизация не может дать хорошего эффекта.

Направление роботохирургии в определенной категории пациентов имеет смысл, например при хирургии позвоночного столба. Это уменьшает вероятность человеческой ошибки во время операции, потому что есть фиксированный позвоночник, определенная траектория, и машина проводит шурупы или зонды по определенной траектории, исключая какой-то человеческий фактор. Здесь я согласен. Но когда речь идет об открытой серьезной хирургии, я абсолютно не поддерживаю роботизацию, тем более не поддерживаю хирургию на расстоянии, в которой нет смысла вообще. Хотя кто-то для рекламы это делает.

Второе направление — это протезирование зрения и слуха. Да оно развивается. На сегодняшний день ставятся электроды в ствол головного мозга для восстановления слуха, есть положительные результаты. Но опять же эти операции не на потоке. Протезирование зрения пока что на уровне экспериментов, есть обнадеживающие результаты, но я думаю что до клинического применения еще очень далеко.

Ещё очень важный аспект — это, так называемая, восстановительная хирургия при повреждениях спинного мозга. Очень много работ по восстановлению целостности спинного мозга.

Ещё одно направление — это развитие так называемых роботов, которые могут помогать человеку двигаться. Управляемые речью или даже мыслью, эти роботы могут даже обездвиженному человеку дать возможность двигаться, ходить, манипулировать. Это тоже все на стадии разработки, очень дорогостояще, но достаточно большой прогресс.»