Дослідники з подивом констатують, що в медичній документації часто трапляються помилки.

Медичні карти сотень пацієнтів служби генетики раку однієї з сіднейських лікарень були переглянуті у зв’язку з порушеннями.

За даними лікарні Святого Вінсента, приблизно в 520 історіях хвороб було виявлено такі недоліки, як погано оформлена документація, неповна інформація і відсутність генетичного консультування.

Приблизно у 20 записах було виявлено помилки, які несли потенційний ризик — навіть якщо в кінцевому підсумку пацієнту не було завдано шкоди, — наприклад, надання неправильної інформації та рекомендацій.

Час від часу подібні випадки потрапляють у заголовки газет. Деякі приклади неякісних медичних записів пов’язані з помилками окремих людей. Деякі пов’язані з тим, як розроблені електронні системи обліку пацієнтів.

Ці та інші причини означають, що помилки можуть виникати під час створення записів, доступу до них та обміну ними.

Величезний потенціал для помилок

У медичних картах описуються симптоми, стани або проблеми, які підлягають лікуванню. У них містяться відомості про прийом ліків, дієту, пересування, соціальну історію, сімейні проблеми, спостереження, результати аналізів і мову, якою розмовляє пацієнт. Медичні працівники також документують план із відновлення здоров’я та прогрес. Тому записи мають бути правильними, повними та своєчасними.

Однак масштаби медичного обміну інформацією та документацією величезні.

У середньому щодня в Австралії відбувається понад 33 000 госпіталізацій, понад 112 000 амбулаторних послуг і понад 24 000 звернень до відділень невідкладної допомоги.

Щомісяця в електронну систему My Health Record передаються мільйони листів від спеціалістів та виписок.

Кожна взаємодія з медичним працівником потребує внесення записів до медичної картки.

Наприклад, пацієнта в міській державній лікарні за день, найімовірніше, оглянуть щонайменше три бригади медсестер, двоє або більше молодших лікарів чи реєстраторів, а також спеціаліст. Фізіотерапевти, логопеди та інші суміжні медичні працівники також можуть брати участь у догляді за пацієнтом. Медичні працівники ведуть записи на папері, в електронних медичних картах або комбінують їх.

Крім того, мільйони медичних карт оновлюються лікарями загальної практики або суміжними медичними працівниками поза лікарнями.

Які помилки трапляються найчастіше?

Точні та своєчасні медичні записи повинні допомагати персоналу приймати безпечні клінічні рішення та забезпечувати якісний і безперервний догляд. Однак під час низки перевірок і досліджень було виявлено помилки, зокрема пов’язані з ліками.

В одному з оглядів розглядався порядок реєстрації побічних реакцій на ліки в електронних медичних картах однієї великої австралійської лікарні. З’ясувалося, що половина зареєстрованих реакцій не містила мінімальної інформації, необхідної для інформування лікарів про подальше лікування. В одній третині записів неправильно класифікувався тип реакції.

Дослідження медичних карт в Австралії та Новій Зеландії виявило хоча б одну просту помилку в медичних картах приблизно в 94 % випадків. До їх числа належали нерозбірливі назви ліків, відсутність інформації та неправильне документування алергії.

Одне дослідження, проведене в США, показало, що письмові помилки, такі як нечітке оформлення документації або невикористання зрозумілої мови, були одними з найпоширеніших помилок у проаналізованих записах.

Що відбувається за наявності помилок?

Помилки в медичних записах можуть поширюватися, впливаючи на те, як медичні працівники спілкуються один з одним про пацієнта, що може позначитися на лікуванні.

Відсутні або неточні записи можуть вплинути на докази, зібрані в рамках кримінального, судового розслідування або розслідування медичної недбалості.

Оскільки фінансування деяких лікарень залежить від кількості та типів зареєстрованих пацієнтів і втручань, неточності в записах можуть вплинути на бюджети охорони здоров’я.

За наявності неточних записів може бути порушений національний і міжнародний збір правильної медичної інформації.

Що спричиняє помилки?

Помилки в медичних записах спричинені відсутністю або неповнотою інформації, зокрема коли медичні працівники не документують зміни.

Складність швидкого пошуку важливої інформації або затримки з повідомленням нової інформації можуть сприяти помилкам, неправильному діагнозу та невідповідному лікуванню. Це може бути пов’язано з простотою використання електронної медичної карти, громіздкістю чи неорганізованістю паперової карти або зайнятістю медичних працівників.

Медичні працівники зазначають, що використання змішаної системи обліку (з використанням як паперових, так і електронних записів) може викликати проблеми.

Крім того, існує «роздування записів», коли співробітники копіюють і вставляють інформацію з одного місця в інше. Це сприяє збереженню невірної інформації. Це добре відома небезпека, що призводить до помилок, стресу і втрати часу.

Скорочення, що використовуються в медичних записах, особливо в картах приймання ліків, можуть бути неправильно зрозумілі або витлумачені.

Австралійське дослідження показало, що кожна третя помилка під час приймання ліків пов’язана з технічними проблемами і спричинена поганим оформленням або функціональністю.

У шведському дослідженні пацієнти вивчали записи у своїх медичних картах. Майже 36 % пацієнтів знайшли помилку і понад 26 % – упущення. Близько 18 % пацієнтів були ображені змістом записів.

Що ми можемо зробити?

Підвищення точності медичних записів – це не лише обов’язок медичних працівників, хоча, безумовно, вони мають відіграти важливу роль.

Медичні працівники можуть забезпечити повноту, доступність, точність, читабельність і довговічність медичних карт.

Робочі місця, наприклад, лікарні, можуть акцентувати увагу на важливості документації та на тому, як неякісна практика може призвести до помилок і сприяти проблемам безпеки та якості.

ІТ-компанії можуть розробляти електронні медичні картки, які підтримують спілкування медичних працівників один з одним і методи їхньої роботи.

Пацієнти можуть попросити свого медичного працівника виправити помилки, виявлені в їхніх записах, зокрема в електронній системі.