Цукровий діабет: диференціальна діагностика, особливості лікування та контроль захворювання

Цукровий діабет як 1, так і 2 типу – хронічне захворювання, при якому порушується природний контроль рівня глюкози в організмі.

Діабет 1 типу – хвороба, при якій підшлункова залоза виробляє недостатньо інсуліну, і яка здебільшого проявляється в дитячому віці. Діабет 2 типу розвивається з часом і зустрічається набагато частіше, ніж діабет 1 типу. У разі діабету 2 типу клітини організму не такі чутливі до інсуліну (цей стан називається інсулінорезистентністю), тому підшлункова залоза повинна виробляти більше інсуліну для контролю рівня глюкози. Згодом підвищений рівень глюкози призводить до пошкодження тканин різних органів і систем, що може призвести до діабетичної нейропатії, ниркової недостатності та втрати зору. Ці два захворювання необхідно лікувати за різними схемами, тому важливо розрізняти діабет 1 і 2 типу.

Диференціальна діагностика діабету

Трапляється, що відрізнити діабет 1 і 2 типу не так уже й просто: досі не розроблено єдиного стандарту для диференціальної діагностики цих двох станів, що ґрунтувався б на чітких клінічних і діагностичних характеристиках.

Хоча визначення трьох показників:

1. рівня С-пептиду,
2. відсутності аутоантитіл до інсуліну, IA2,
3. та співвідношення адипонектину до лептину

інформативні, вони все ще не виконують універсальної діагностичної ролі. Річ у тім, що дослідження в галузі патофізіології діабету вказують на те, що не у всіх пацієнтів спостерігаються класичні відмінності діабету типу 1 і типу 2. (З цієї причини деякі фахівці навіть виділяють окрему форму цього метаболічного захворювання – цукровий діабет 1,5 типу).

Діагностика цукрового діабету 1 типу. Діагноз зазвичай встановлюють за допомогою аналізу крові на глікозильований гемоглобін (глікогемоглобін, HbA1C), який показує середній рівень глюкози в крові за останні два або три місяці. Окрім цього можуть використовуватися інші аналізи крові, включно з випадковим тестом на глюкозу – якщо її рівень (незалежно від вживання їжі) становить 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) чи вище, це вказує на діабет, особливо в поєднанні з такими симптомами, як часте сечовипускання та сильна спрага.

Аналіз крові на вміст цукру в крові натще проводять після нічного голодування. У цьому разі показник, що дорівнює 126 мг/дл (6,9 ммоль/л) або вище у двох окремих аналізах, вказує на цукровий діабет.

Ознаки діабету 1 типу включають підвищену спрагу, часте сечовипускання, погіршення зору, сильний голод, ненавмисну втрату ваги, втому, слабкість і перепади настрою.

Діагностика цукрового діабету 2 типу. Цукровий діабет 2 типу також зазвичай встановлюють за допомогою тесту на глікозильований гемоглобін: рівень глікогемоглобіну, що дорівнює 6,5 % або вищий, встановлений у двох незалежних тестах, вказує на діабет. Також застосовують випадковий аналіз крові на глюкозу, тест на цукор у крові натщесерце та оральний тест на толерантність до глюкози.

Ознаки діабету 2 типу включає підвищену спрагу, часте сечовипускання, ненавмисну втрату ваги, втому, помутніння зору, виразки, що повільно гояться, часті інфекції, ділянки потемнілої шкіри і підвищений голод.

Аналізи, що дозволяють відрізнити діабет 1 типу від діабету 2 типу

Хоча оральний тест на толерантність до глюкози з вимірюванням рівнями інсуліну зазвичай не потрібен для діагностики цукрового діабету 1 типу (ЦД 1), різке зростання випадку цукрового діабету ЦД 2 типу серед молодих людей вказує на те, що оцінка секреції інсуліну набуває більшого діагностичного значення.

Наприклад, у настанові Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE) зазначається, що для того диференціальної діагностики діабету в дітей лікарі повинні використовувати

• оцінку рівня інсуліну та С-пептиду,
• імунні маркери, наприклад, антитіла до глютамінокислої декарбоксилази (GADА),
• детальне вивчення сімейної історії.

С-пептид утворюється під час перетворення проінсуліну на інсулін. Рівень С-пептиду, нижчий за 5 од/мл (0,6 нг/мл), вказує на ЦД 1; рівень С-пептиду натщесерце, що перевищує 1 нг/дл у пацієнта, який має діабет понад 1-2 роки, наводить на думку про тип 2. Виняток – особи з ЦД 2 з дуже високим рівнем глюкози (наприклад, 300 мг/дл) і тимчасово низьким рівнем інсуліну або С-пептиду, але в якого відновлюється синтез інсуліну, щойно відновлюється нормальний рівень глюкози.

Більшість пацієнтів із ЦД 1, але без діагнозу, виявляють класичні симптоми неконтрольованої гіперглікемії, включно з поліурією, полідипсією (патологічно сильним відчуттям спраги), ніктурією (нічним сечовипусканням), втомою та втратою ваги. У таких пацієнтів достатнім для встановлення діагнозу ЦД є довільний рівень глюкози в плазмі понад 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

Іноді пацієнт, у якого зрештою встановлюється діагноз ЦД 1, демонструє внаслідок залишкової секреції інсуліну лише незначні симптоми захворювання.

Імунні маркери, що допомагають відрізнити діабет 1 типу від діабету 2 типу

На ранній стадії розвитку цукрового діабету 1 типу можуть виявлятися

• антитіла до бета-клітин (IA2),
• антитіла до глютамінокислої декарбоксилази (GADА),
• антитіла до інсуліну –

однак ці маркери не можуть бути присутніми при цукровому діабеті 2 типу.

Диференціювати ЦД 1 і ЦД 2 допомагає вимірювання аутоантитіл до бета-клітин упродовж 6 місяців після встановлення діагнозу: їхні титри через 6 місяців знижуються. Антитіла до глютамінокислої декарбоксилази (GADА) можуть бути присутніми при ЦД 1 постійно.

Перевірка на аутоантитіла до бета-клітин може замінити дороговартісне генетичне тестування у пацієнтів із підозрою на юнацький діабет дорослого типу: позитивний результат цього аналізу робить діагноз юнацького діабету дорослого типу вкрай малоймовірним.

Проте перехресна присутність антитіл при обох типах діабету обмежує їхнє використання для диференціальної діагностики ЦД1 і ЦД2, хоча аутоантитіла прогнозують більш ранню потребу в інсуліні: приблизно 80% пацієнтів з аутоантитілами потребують застосування інсуліну, порівняно з 41% пацієнтів без аутоантитіл. А серед молодих людей з некласифікованим діабетом 93% GADA-позитивних потребували інсуліну впродовж 3 років після першого встановлення діагнозу, порівняно з 51% GADA-негативних пацієнтів.

Дослідження антитіл також допомагає в оцінці функції підшлункової залози та перспектив її збереження. Деякі західні фахівці пропонують негайно лікувати інсуліном хворих на діабет з аутоантитілами (імовірно 1 типу або 1,5 типу), але переводити на пероральні препарати тих, хто показав негативний результат на антитіла (тобто, імовірно, з діабетом 2 типу).

Під час 3-річного періоду спостереження у 89% GADAb-позитивних пацієнтів застосування інсуліну на ранніх термінах дозволяло зберегти рівень С-пептиду і, імовірно, цей захід подовжував виживання бета-клітин підшлункової залози. Залежність від інсуліну, яка визначається як «потреба в інсуліні, необхідна для виживання», спостерігали в 47% учасників контрольної групи (які отримували пероральні препарати сульфонілсечовини) і тільки в 13% пацієнтів, які отримували інсулін на ранніх термінах. Теоретично перевага цієї стратегії полягає в наступному: якщо виснаження бета-клітин можна відтермінувати, то вироблення ендогенного інсуліну допоможе запобігати стрибкам рівня глюкози після їжі.

Крім того, було також визнано, що затримка застосування інсулінотерапії є однією з перешкод для досягнення цільового значення HbA1C <7,0 у пацієнтів із ЦД 2.

Особливості прояву діабету

У деяких пацієнтів маніфестація ЦД 1 відзначена епізодом діабетичного кетоацидозу, але потім супроводжується безсимптомним «періодом медового місяця» коли прояви хвороби зникають, і пацієнт потребує невеликої кількості інсуліну або навіть зовсім може обійтися без нього. Така ремісія пояснюється частковим поверненням ендогенної секреції інсуліну і може тривати впродовж кількох тижнів або місяців (іноді навіть до 1-2 років). Однак зрештою хвороба «повертається», і пацієнту потрібна інсулінотерапія.

Частково через труднощі, пов’язані з диференціальною діагностикою, клініцисти запропонували не використовувати терміни ЦД1 або ЦД2 – це ані клінічно, ані економічно неефективно, а виокремлювати інсулінозалежний та інсулінонезалежний діабет. Насамперед, лікарі мають зосередитися на досягненні оптимальних цільових показників для кращого контролю діабету.

Підхід до лікування цукрового діабету 1 типу

Пацієнти з цукровим діабетом 1-го типу потребують довічної терапії інсуліном. Більшості з них потрібно дві або більше ін’єкцій інсуліну на день, при цьому дози гормону коригуються на основі показників рівня глюкози в крові, які необхідно постійно контролювати.

Тривале ведення пацієнтів з інсулінозалежним діабетом потребує міждисциплінарного підходу, що включає лікарів, медсестер, дієтологів та окремих спеціалістів.

Пацієнти з уперше виявленим ЦД 1, у яких спостерігаються легкі прояви хвороби і які оцінюються як комплаєнтні, можуть розпочати лікування інсуліном в амбулаторних умовах. Проте при такому рішенні необхідно провести ретельне навчання введенню інсуліну та необхідності самостійно контролювати рівень глюкози в крові, а також ознакам гіпоглікемії.

Сьогодні лікування діабету 1 типу доступне в провідних західних клініках, які спеціалізуються на лікуванні як дорослих пацієнтів, так і дітей.

Цілі стратегії лікування цукрового діабету 2 типу

Для більшості пацієнтів цільовий рівень глікогемоглобіну (HbA1c) має становити менше 7% за рівня глюкози в крові до споживання їжі 80-130 мг/дл (4,4-7,2 ммоль/л), хоча цільові показники має завжди встановлювати лікар.

Особам із рецидивуючими епізодами тяжкої гіпоглікемії, серцево-судинними захворюваннями або нелікованими психічними захворюваннями можуть виставляти більш високі цільові показники, як-от HbA1c нижче 8% і рівень глюкози в крові натще 100-150 мг/дл (5,5-8,3 ммоль/л).

Хоча жорсткий глікемічний контроль корисний, слід уникати ризику розвитку гіпоглікемії. Контроль симптомів цукрового діабету 2 типу може бути складним завданням, але він необхідний, оскільки підтримка рівня цукру в крові в межах цільових показників дозволяє знизити ризик небезпечних ускладнень. Це досягається за допомогою дієти, фізичних навантажень, терапії інсуліном і/або препаратами певних класів:

• метформін,
• похідні сульфонілсечовини,
• меглітиніди,
• інгібітори дипептидилпептидази-4 (DPP4), або гліптини,
• агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1),
• інгібітори натрій-глюкозних котранспортерів (SGLT-2), або гліфозиди.

Дослідження показують, що більшість пацієнтів із ЦД2 потребують певних доз екзогенного інсуліну після 8-10 років перебігу захворювання.

Опубліковано: 18.02.2020

Оновлено: 08.08.2023

Медичний експерт:

Олександр Возняк

Медичний автор, Медичний експерт:

Катерина Малярчук