Інтерв’ю з трансплантологом, експертом в області регенеративної терапії Никоненко А. С. (частина 3)

Частина 3. При яких захворюваннях застосовується клітинна терапія? У яких галузях медицини використання стовбурових клітин виявилося найбільш ефективним?

Інтерв’ю у головного трансплантолога країни, Академіка Никоненка Олександра Семеновича бере Іван Бадьїн, кандидат медичних наук, лікар ФРМ (фізичної та реабілітаційної медицини).

Хотілося б дізнатися докладніше про конкретні напрямки застосування регенеративної клітинної терапії. Чи ефективні стовбурові клітини в лікуванні неврологічних захворювань?

Наприклад, при периферичних нейропатіях, особливо при діабетичній нейропатії, є прямі докази досить високої ефективності клітинної терапії. Численні дослідження підтвердили ефективність застосування стовбурових клітин при розсіяному склерозі. Пацієнти можуть піти від базисної терапії і отримати від терапії стовбуровими клітинами досить непогані результати.

Мене здивувало, що існують дослідження щодо лікування стовбуровими клітинами епілепсії. Здавалося б, який ефект можуть дати клітини в цьому випадку? Але виявилося, що будь-який епілептичний припадок супроводжується запальним процесом в головному мозку. Застосування стовбурових клітин дає можливість купірувати запалення та перервати виникнення повторних нападів. Дослідження підтверджують досить високу ефективність клітинної терапії при лікуванні епілепсії.

При хворобі Паркінсона внутрішньовенні введення клітин можуть трохи допомогти, про що свідчать деякі роботи, але в цілому тут потрібен вже нейрохірургічний підхід, при якому клітини потрібно вводити в конкретне місце, в головний мозок, щоб домогтися гарного результату.

Я хотів би звернути вашу увагу на важливий факт. В організмі людини стовбурових клітин дуже багато. Але вони знаходяться в «сплячому» стані. Потрібні певні фактори, щоб їх «розбудити». Тому концентрація стовбурових клітин в крові ніколи не буває настільки високою, як після клітинної терапії. Під час лікування ми вводимо мільйони клітин на кілограм ваги людини. Велика їх частина осідає в легенях, в селезінці. І порівняно невелика кількість потрапляє в цільовий орган. Так чому ж терапія дає хороший результат? За рахунок паракринних ефектів.

Фактично стовбурова клітина являє собою фармзавод. Вона виділяє велику кількість активних молекул, які стимулюють ангіогенез (зростання нових кровоносних судин), зростання і диференціювання власних стовбурових клітин організму (пробудження і активізація стовбурових клітин, які перебували в «сплячому» стані), гальмування фіброзу. Наприклад, при своєчасному застосуванні клітинної терапії для лікування цирозу печінки можна отримати дуже хороший результат. Вона допомагає уповільнити процес фіброзу в легенях, в серці. При постковідном синдромі, основною проблемою є фіброз легенів після важкої пневмонії. Саме стовбурові клітини допомагають загальмувати цей процес й усунути надлишкові фіброзні утворення в легенях.

Крім цього, клітинна терапія інгібує апоптоз (уповільнює клітинну загибель) та пригнічує Т і в клітини. Це ті самі клітини, які включають імунний процес. А паракринні ефекти його гальмують. В дійсності, введення стовбурових клітин допомагає перепрограмувати імунну запальну реакцію організму. І головну роль в цьому грають, як раз паракринні ефекти.

Слід також згадати інгібування клітин-кілерів. Тут цікавий приклад з лікуванням атеросклерозу. Думаю, ви згодні з тим, що атеросклероз є запальним захворюванням?

Так, звичайно!

Кожен етап формування атеросклеротичної бляшки супроводжується локальним запаленням. Тобто, ця бляшка формується в результаті запалення. Якщо ми говоримо, про лікування атеросклерозу статинами, то вони впливають тільки на один процес, залишаючи інші без впливу. Сьогодні кардіологи при лікуванні атеросклерозу призначають протизапальні препарати, тадже вони вже переконалися в тому, що з їх допомогою можна запобігти утворенню атеросклеротичної бляшки. Але препарат блокує лише один напрямок запального процесу в імунній системі. А стовбурова клітина перепрограмує всю імунну систему.

В організмі існують клітини макрофаги. Візьмемо одну з них і назвемо макрофаг-1. Вона виділяє запальні агенти і фактично бере участь у формуванні атеросклеротичної бляшки. Стовбурові клітини перепрограмують макрофаги, з’являється макрофаг-2, який виділяє вже протизапальні агенти. Атеросклеротична бляшка небезпечна тим, що вона може відірватися і викликати тромбоз. Клітинна терапія допомагає зміцнити поверхню бляшки, тим самим знижуючи ризик одного з найнебезпечніших ускладнень атеросклерозу – тромбозу.

Скажіть, а чи є ефект клітинної терапії при інфаркті?

Мене трохи дивують наукові роботи, в яких стверджується, що за допомогою стовбурових клітин можна лікувати інфаркт. Клітинна терапія лікує не інфаркт, а його наслідки, надаючи протизапальну і антифіброзну дію. Але тут існують різні методи введення клітин. Необхідно створити досить велику концентрацію стовбурових клітин, які могли б трансформуватися в кардіоміоцити (клітини серцевого м’яза). Тому у цьому випадку потрібно внутрішньокоронарне введення, яке доведено дає позитивний результат.

При ішемічній хворобі серця клітинну терапію краще застосовувати на ранньому етапі, до розвитку інфаркту. На жаль, поки немає доказів того, що статини допомагають зменшити атеросклеротичну бляшку. Крім того, вони можуть викликати побічні ефекти. Сьогодні лікарі почали застосовувати колхіцин. Виявилося, що мала доза цього препарату (0,5 мг в день) допомагає стабілізувати процес в атеросклеротичної бляшці. Але цей ефект все-таки не можна порівняти з клітинною терапією.

Операція коронарного шунтування, на жаль, також не вирішує проблему атеросклерозу. Бляшки продовжують утворюватися. Крім того, це травматична процедура сама по собі. У пацієнтів з ІХС, які мають клінічно виражене хронічне запалення (при рівні С-реактивного білка вище 2 мг на літр) ризик прогресування ішемічної хвороби серця вкрай високий. Такій категорії пацієнтів однозначно потрібна клітинна терапія.

Що стосується стентування, то це дійсно рятівна операція. Проте, при розширенні судини за допомогою стента розвивається важкий ендотеліальний стрес. Хоча просвіт артерії відновлюється, сам процес перебігу атеросклерозу не зупиняється. Тому пацієнтам, які перенесли операції зі стентування, я рекомендую переливання стовбурових клітин. Ми провели дорогу операцію – відновили кровотік – але не зупинили захворювання. Тому в подальшому може розвинутися стеноз судини в самому стенті, вище, або нижче нього.

Чи є дані, що стовбурові клітини можна застосовувати при лікуванні опорно-рухової системи, наприклад, при захворюваннях суглобів, травмах хребта?

Зараз клітинна терапія є однією з найбільш активно застосовуваних методик в лікуванні захворювань опроно-рухової системи. PRP-терапія, яка стала вже стала практично стандартом, є дієвим методом лікування, що допомагає купірувати патологічний процес на якийсь час. Але клітинна терапія дає можливість регенерації хряща. Про це потрібно говорити пацієнтам. PRP-терапія досить дорога і її необхідно проходити курсами з інтервалом в півроку. В цей час патологічний процес прогресує. У той час як стовбурові клітини зупиняють цей руйнівний процес в суглобах. Більш того, доведено, що вони сприяють регенерації хряща.

Наприклад, при ревматоїдному артриті (аутоімунному захворюванні) є дані, що клітинна терапія допомагає домогтися ремісії на 3-4 роки. Це значне досягнення, адже пацієнти з ревматоїдним артритом отримують досить токсичне лікування. І відхід від потужної терапії на 3-4 роки дає можливість організму відновитися.

У зв’язку з піднятою темою У мене з’явилося питання. При проблемах в суглобах, як краще вводити стовбурові клітини – внутрішньовенно, в суглоб, або і те й інше?

При остеоартрозі достатньо введення стовбурових клітин у суглоб, щоб досягти хорошого терапевтичного результату. У разі ревматоїдного артриту, оскільки це аутоімунне захворювання, такі ін’єкції можна поєднувати з внутрішньовенними. Що стосується PRP-терапії, якщо лікування час від часу повторювати, то можна відстрочити операцію з ендопротезування суглоба. В цей же час клітинна терапія, яка сприяє регенерації хряща, допомагає досягти більш вираженого ефекту.

Ще однією з можливих областей застосування клітинної терапії є аутоімунні захворювання. Чи є успіхи в цій галузі? Ось, наприклад, червоний вовчак.

Так, червоний вовчак – одне з найнеприємніших аутоімунних захворювань, яке викликає ураження багатьох органів. Найбільше страждають нирки. Причому, та потужна терапія, яка застосовується на сьогодні, допомагає домогтися лише певного успіху. Вона має на увазі застосування навіть тих препаратів, які ми використовуємо в трансплантології для того, щоб повністю придушити імунну систему. Пацієнт виявляється залежним від цієї складної терапії, яка при цьому не сприяє відновленню нирки, наприклад, або серця, яке одночасно уражається при червоному вовчаку.

Що стосується клітинної терапії, то при червоному вовчаку рекомендується трансплантація алогенних стовбурових клітин, оскільки власні клітини пацієнта вже змінені, і вони не дають необхідного ефекту. У них повністю перебудована клітинна структура, перебудовані мітохондрії, тому застосування аутоклеток неефективно. А ось використання донорських мезенхімальних клітин (особливо виділених з пупкового канатика) дозволяє домогтися відмінного терапевтичного результату. Таке лікування дозволяє пацієнтам з червоним вовчаком отримати досить тривалу ремісію і піти від прийому руйнують організм препаратів.

Аутоімунних захворювань досить багато. Давайте розглянемо, наприклад, псоріаз.

Тут спостерігається схожа особливість. Клітини хворого на псоріаз – патологічні. Якщо вони взяті із зони загострення, вони будуть не лікувати, а навпаки, сприяти загостренню хвороби. Тому пацієнти з псоріазом потребують переливання алогенних клітин (від донора).

Я хотів би уточнити. При червоному вовчаку зрозуміло, що ми застосовуємо стовбурові клітини системно. А при псоріазі чи є можливість локального введення? 

Так, наприклад, у Тернополі в ТОВ «Геном» доступні клітинні препарати, які можна застосовувати локально. Існує багато захворювань, при яких рекомендується місцеве введення стовбурових клітин. Наприклад, при хворобах очей, клітинні препарати вводяться безпосередньо в око. Або при виразках, що довгостроково не загоюються, лікарі роблять ін’єкції по периметру ураження.

У своїй практиці я застосовую метод факторної пастки. Спочатку я створюю модель запалення без такого, і після цього беру PRP-фактори, змішую їх зі стовбуровими клітинами, і вводжу пацієнтові. Що ви думаєте з приводу цієї методики?

При таких захворюваннях, як стеноз хребетного каналу, остеохондроз, дископатії, грижі міжхребцевих дисків, є стовідсоткові рекомендації поєднувати PRP і клітинну терапію.

Я хотів би підняти цікаву тему. Нещодавно вийшли висновки ВООЗ, які мене дуже здивували. Перше: до 2030 року 50% населення будуть хворі на цукровий діабет. І друге: на клітинну терапію припадатиме 30% від усіх методів, що зараз застосовуються для лікування цукрового діабету. Що ви думаєте з цього приводу?

Якщо розглядати патогенез цукрового діабету 2 типу, то стає очевидним, що в цьому процесі активну роль відіграє саме запалення. Тобто, цукровий діабет 2 типу – це, як не дивно, запальне захворювання. Запалення сприяє розвитку резистентності до інсуліну. Якщо не усунути запальний процес, неможливо домогтися лікування пацієнта. Є ряд робіт, які доводять, що внутрішньовенне введення стовбурових клітин, дозволяє отримати хороший результат в лікуванні цукрового діабету 2 типу.

Тут ми знову стикаємося із захворюванням, в патогенезі якого бере участь запалення. Відповідно, стовбурові клітини можуть перепрограмувати імунну систему і купірувати цей процес. Крім цього, паракринні фактори безпосередньо впливають і на саму підшлункову залозу, покращуючі кровообіг і метаболізм.

Всі проведені дослідження показують, що після клітинної терапії рівень глюкози в крові, вимірюваний натще, знижувався до нормального рівня, так само як і гліколізований гемоглобін. Це абсолютно об’єктивні дані, що доводять ефективність клітинної терапії при цукровому діабеті.

Коли я розмовляв з Андрієм Ковальчуком (це один з прогресивних фахівців в області клітинної терапії), ми обговорювали питання лікування саме діабету. У нього є досить великий досвід в цьому напрямку. Він рекомендує терапевтичну дозу стовбурових клітин розбити на 3 частини, і вводити їх з тижневим інтервалом. Можливо, це правильно. Справа в тому, що, коли ми вводимо клітинний препарат, тільки частина клітин, як я вже говорив, потрапляє в загальний кровотік.

Наразі ми працюємо над певним методом. При введенні стовбурових клітин досить великий їх відсоток осідає в легенях. Ми хочемо провести клінічний експеримент – призначити пацієнтові вазапростан. Це препарат, що сприяє розширенню судин малого кола кровообігу. Тоді більша кількість клітин потрапляє в загальний кровотік. І якщо таким чином ми сплануємо триразове введення, як рекомендує доктор Ковальчук при багатьох захворюваннях, то більша кількість клітин зможе досягти зони пошкодження. Цей варіант ми хочемо використовувати на практиці, і сподіваємося, що він значно підвищить ефективність клітинної терапії.

Бронхіальна астма і ХОХЛ – це важкі легеневі захворювання. Чи можуть пацієнти розраховувати на нові методи лікування, такі як клітинна терапія?

Я вважаю, що при деяких захворюваннях, клітинна терапія просто необхідна. І бронхіальна астма – одне з них. У всіх пацієнтів з цією хворобою є хронічне ураження легеневої паренхіми. Тому, коли стовбурові клітини осідають в легенях, вони якраз знаходяться там, де повинні бути. Те саме й при ХОХЛ: клітинна терапія допомагає зняти спазм бронхіол і уповільнити розвиток фіброзу.

Ми не поговорили детально про печінку. Ви згадали, що клітинна терапія допомагає запобігти розвитку фіброзу. А ось є думка, що МСК сприяють відновленню гепатоцитів.

Є багато робіт з цього приводу. Стовбурові клітини вводили як безпосередньо в печінку, так і внутрішньовенно. А коли порівняли результати, зрозуміли, що особливої різниці немає. Це черговий раз свідчить про те, що головна перевага стовбурових клітин – це паракринні ефекти. Тобто робота цих екзоформ, які потрапляють в кровотік і впливають на регенерацію органів, на запалення, на імунні механізми. Вони зупиняють руйнівні процеси, які відбуваються в печінці.

Те ж саме з нирками. Наприклад, якщо виникає гломерулонефрит, то як би ми його не лікували, в кінцевому підсумку пацієнт все одно потребуватиме гемодіалізу. Якщо встигнути провести клітинну терапію до переходу захворювання в необоротну стадію, можна зупинити цей процес.

Тому я вважаю, що наше спільне завдання полягає в тому, щоб привернути увагу лікарів до можливості застосування клітинної терапії і переконати їх в тому, що цей метод лікування, якщо він застосовується своєчасно, допомагає досягти хороших результатів. Досить згадати, що спочатку на трансплантацію органів всі дивилися, як на якийсь унікальний метод, а сьогодні цей медичний напрямок рятує тисячі людей. Так і з клітинною терапією. Хоча вона має історичний період навіть більший, ніж трансплантація органів, але тільки сьогодні цей метод стає практичним. Що значить практичним? Це означає, Він освоюється лікарями. Як кажуть, ідея стає рушійною силою, коли її освоюють маси. Так і тут, як тільки наші лікарі зрозуміють ефективність клітинної терапії, вона відразу займе своє місце в практичній медицині.

Щоб подивитися повне інтерв’ю, перейдіть запосиланням.